Inschrijven

U kunt uzelf, of uw kind(eren), met onderstaand formulier aanmelden. Als uw inschrijving bij ons binnenkomt, sturen we u een bevestiging hiervan en een uitnodiging voor een eerste afspraak. U bent uiteraard van harte welkom om eerst de praktijk te bezoeken voor een kennismaking, u kunt hiervoor telefonisch een afspraak met ons maken.

Graag voor elke aan te melden persoon een apart formulier invullen. Dus als u uw gezin aanmeldt, graag elk gezinslid apart aanmelden. Hartelijk dank voor deze moeite.

Aanhef

 Dhr.  Mw.

Voor- en achternaam

Adres

Postcode en woonplaats

Geboortedatum

BSN nummer

Telefoonnummer

Telefoonnummer 2

E-mail

Huisarts

Medische gegevens: uw algehele gezondheid is van invloed op uw mondgezondheid. Daarom is het van belang dat u onderstaande vragenlijst zorgvuldig invult.

Als uw mondzorgverlener niet (goed) op de hoogte is van uw medicijngebruik kan dat tot ongewenste of onveilige situaties leiden. Daarom is het belangrijk dat u het altijd aangeeft als u medicijnen gebruikt. Zelfs als de medicijnen in uw ogen niet van invloed lijken te zijn, is het belangrijk hier toch melding van te maken bij uw behandelaar.

Wij vragen u om tijdens uw eerste afspraak een overzicht mee te nemen van de medicijnen die u gebruikt. Deze lijst kunt u via de apotheek verkrijgen. Ook wanneer uw medicatie verandert, ontvangen wij daarvan graag een nieuw overzicht. De mondzorgverlener kan deze gegevens dan opnemen in het tandheelkundig dossier.

Op de pagina Praktische informatie, onder het kopje ‘Medicatie’ kunt u meer lezen over hoe uw gezondheid en/of medicatie samenhangt met uw mondgezondheid en vice versa.

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd?

 Ja  Nee

Zo ja, wat?

Bent u ergens allergisch voor?

 Ja  Nee

Zo ja, waarvoor?

Heeft u een hartinfarct gehad?

 Ja  Nee

Zo ja, wanneer?

Heeft u last van hartkloppingen?

 Ja  Nee

Wordt u voor een hoge bloeddruk behandeld?

 Ja  Nee

Zo ja, wat is uw bloeddruk?

Heeft u pijn op de borst bij inspanning?

 Ja  Nee

Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?

 Ja  Nee

Heeft u een hartklepgebrek of een kunsthartklep?

 Ja  Nee

Heeft u een aangeboren hartafwijking?

 Ja  Nee

Heeft u wel eens een endocarditis doorgemaakt?

 Ja  Nee

Heeft u een pacemaker (of ICD) of neurostimulator?

 Ja  Nee

Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?

 Ja  Nee

Heeft u epilepsie, of een andere vallende ziekte?

 Ja  Nee

Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad?

 Ja  Nee

Heeft u last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

 Ja  Nee

Heeft u suikerziekte?

 Ja  Nee

Zo ja, gebruikt u insuline?

 Ja  Nee

Heeft u bloedarmoede?

 Ja  Nee

Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een operatie of verwonding?

 Ja  Nee

Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?

 Ja  Nee

Heeft u een nierziekte?

 Ja  Nee

Heeft u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?

 Ja  Nee

Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?

 Ja  Nee

Rookt u?

 Ja  Nee

Zo ja, hoeveel per dag?

Vrouwen: bent u zwanger?

 Ja  Nee

Vrouwen: geeft u borstvoeding?

 Ja  Nee

Heeft u een ziekte of aandoening waar niet naar is gevraagd?

 Ja  Nee

Zo ja, welke?

Heeft u in het verleden een geneesmiddel gebruikt tegen o.a. botontkalking (een bisfosfonaat of denosumab)?

 Ja  Nee

Zo ja, welke?

Gebruikt u medicijnen?

 Ja  Nee

Zo ja, welke?

Heeft u een Wlz-indicatie? (Wet langdurige zorg)

Zo ja, wat is de naam van uw zorgkantoor?

Vraag en/of opmerking

Dank u wel voor het invullen van deze vragenlijst.

 Ik ga akkoord met het privacyreglement

Verzenden